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Tossicomanie

Tossicomanie.
La droga è una sostanza di origine vegetale, o sintetizzata chimicamente, capace di provocare modificazioni dello stato di coscienza percepite come gratificanti, le quali sono dannose sull’equilibrio psico-fisico di chi le assume.
I problemi che ai giorni nostri pone l’uso di droghe sono molteplici, ma qui consideriamo in gran parte la dimensione psichica del problema.
In tutte le epoche, in tutte le civiltà o culture, alcuni uomini hanno cercato nella droga l’evasione, il Nirvana, la stimolazione intellettuale o creatrice, senza scordare le implicazioni economico-politiche del problema: la guerra dell’oppio in Cina o il fatto che in America del Sud gli schiavisti dessero come salario agli Indiani le foglie di coca che toglievano loro la fatica e li rendevano più produttivi.
Nel corso della seconda guerra mondiale, l’uso eccessivo da parte dei combattenti di amfetamine , le quali avevano lo scopo di togliere la paura e la sensazione del rischio, diedero origine ad amfetaminomanie.
In Francia le tossicomanie classiche appartengono ad un certo ambiente artistico e letterario (consumatori di hascish nel diciannovesimo secolo).
Si osservano allo stesso modo tossicomani nell’ambiente medico e paramedico in cui il rifornimento di tossici è relativamente facile (soggetti con personalità patologica e con spiccato desiderio di stupefacenti).
Si hanno anche delle tossicomanie per “perseverazione” all’uso di morfina ed eventualmente eroina in quei malati nei quali nel corso di malattie gravi sono stati prescritti stupefacenti e che, a partire da quel momento, hanno dato inizio alla loro tossicomania.
E’ bene chiarire il significato di due parole di uso comune, la dipendenza psicologica e la tossicomania o farmacodipendenza.
La dipendenza psicologica è caratterizzata dall’uso regolare di una sostanza che provoca il desiderio di ripeterne il consumo senza però aumentare la dose, senza dipendenza fisica e senza sindrome di astinenza.
E’ tipica delle droghe cosiddette leggere (derivati della canapa indiana).
La farmacodipendenza o tossicomania presuppone il consumo ripetuto di una droga che determina, dopo un tempo più o meno breve,il desiderio impellente di un nuovo consumo e di procurarsela a qualsiasi mezzo.
Si ha la tendenza spontanea ad aumentare la dose per l’adattamento dell’organismo agli effetti della droga (tolleranza), l'insorgenza di una dipendenza fisica e psicologica,
infine la comparsa di una sindrome somato-psichica di astinenza, quando se ne cessi il consumo.
Oltre agli effetti nocivi che tale intossicazione provoca nell’individuo, vi sono ripercussioni sociali, proselitismo, contagio, criminalità.
Le droghe cosiddette pesanti (eroina, anfetamine etc) implicano il più alto rischio di farmaco-dipendenza.

Le tossicomanie moderne
Sono un fenomeno che interessa la gioventù, si distribuisce in tutti gli ambienti socio-economici e si tratta di poli intossicazioni, con introduzione di sempre nuove miscele e nuove molecole.
Bisogna distinguere certamente tra il consumatore occasionale che, nel corso di una festa, si lascia convincere ad accettare una sigaretta contenente cannabis, come simbolo di condivisione del clima gruppale, dal consumatore incallito che gravita intorno ad un ambiente desocializzato.
Fra questi ultimi si notano numerosi soggetti con disturbi della personalità, border-line, depressi o maniacali, soggetti con scarso equilibrio psichico, fragili ed immaturi, per i quali la tossicomania è solo uno dei tratti devianti, alcuni psicotici che, psicologicamente alla deriva, sperano di trovare nell’uso della droga un’autoterapia dell’angoscia e della depersonalizzazione, alcuni autentici sociopatici che formano un gruppo molto ristretto i quali, recidivi incorreggibili, sono la rete privilegiata per gli organizzatori del traffico di droga.
Non è facile descrivere una addiction personality, cioè una personalità premorbosa specifica del tossicodipendente, anche perché gli effetti specifici sono molto diversi a seconda delle sostanze.
In letteratura la personalità del tossicodipendente è stata avvicinata alla sindrome maniaco-depressiva da Rosenfeld (osservando il drogato nello stadio avanzato notiamo infatti come euforia e depressione siano ricollegabili all’alternarsi della fame e della sazietà del bambino mentalmente ancora indifferenziato), ad un organizzazione narcisistica delle strutture infantili (Meltzer), ad una personalità caratterizzata da un attaccamento ansioso ed immaturo (Bowlby), ad un disturbo narcisistico funzionale (Kohut), mentre Bergeret distingue tossicomani a struttura nevrotica, a struttura psicotica e tossicomani con una organizzazione depressiva della personalità.
D’altra parte bisogna rilevare come nei tossicodipendenti, anche se in forme e dimensioni diverse, troviamo sempre caratteristiche narcisistiche di avidità in cui la pulsione orale divoratrice si esplicita come bisogno di ingoiare tutto e subito e di compulsività-impulsività con un insorgere di desiderio subdolo e tumultuoso e passaggio all'atto.
Platone ha indicato la natura del desiderio cogliendone la insaziabilità, la mancanza, il vuoto, come uno stato insaturabile, una giara bucata che si svuota man mano che cerchiamo di riempirla,e il piacere che ne segue è la cessazione di una pena,è un piacere negativo, l’evitamento della caduta nella sofferenza.
Freud e Aristotele facevano notare come l’oggetto a forte carica simbolica che il drogato introduce nel suo corpo è ambivalente, perché, se è vero che aiuta a combattere l’angoscia di morte, è esso stesso foriero di morte, nella sua tossicità e nella sua richiesta di essere introdotto con sempre maggiore urgenza, ad un dosaggio sempre più elevato e frequente. La sua mancanza genera a livello inconscio il lutto per l’oggetto perduto che non è sostituibile con altri oggetti meno totalizzanti o gratificanti.
Il soggetto è, così, strangolato in un circolo vizioso da cui non riesce più ad uscire.
A livello inconscio notiamo costantemente nel drogato il rimpianto per la dimensione simbiotico-fusionale onnipotente,con vissuti insoddisfatti risalenti ai primi momenti della esistenza, nel rapporto con la figura materna.
L‘arcaicità del desiderio traspare dalla sua urgenza, dall’essere avulso da qualunque subordinazione ad esigenze di realtà, dalla sua immediatezza e non negoziabilità, è un inno al principio di piacere, che domina nel funzionamento psichico del processo primario.
Nel tossicodipendente fatica trovare spazio il principio di realtà che è un piacere differito, spostato su oggetti compatibili con il mondo, con gli altri e soprattutto con l’autoconservazione, che si occupa della cura di uomini e cose.
Classificazione delle droghe:
A) Droghe allucinogene.
B) Droghe deprimenti.
C) Droghe stimolanti.

Droghe allucinogene
Si tratta di droghe psichedeliche (psicodislettiche e psicotomimetiche).
La loro azione farmacodinamica determina nel soggetto i fenomeni che generalmente si osservano negli stati psicotici: disturbi della percezione (allucinazioni), modificazione dell’affettività e dell’umore, alterazione del contenuto del pensiero, disturbo della coscienza e, a volte, esperienze deliranti. Sono:
1) I derivati della canapa indiana
2) L:S:D S:T:P Mescalina Psilocibina

Derivati della canapa indiana
Si consumano in vario modo: preparazione a base di foglie e di fiori della pianta femmina che, seccate, si fumano con del tabacco in sigarette (marijuana) o, ridotti in polvere, mescolate ad alimenti come miele dolci zucchero o a liquidi; preparazione a base di resine pure (hashish) che possono anche esse essere fumate o mescolate ad alimenti.
Il principio attivo è il tetraidrocannabinolo.
La dipendenza fisica è minima, mentre marcata è quella psicologica.
Effetti clinici.
A bassa concentrazione sono ridotti, ma quando la concentrazione è maggiore, come nel caso dei prodotti a base di resina, si possono osservare tachicardia, secchezza della bocca, iperemia congiuntivale.
Dal punto di vista psicologico, le modificazioni più frequenti e ricercate, sono: una sensazione di benessere, di euforia, una perdita dei parametri spazio-temporali, una iperestesia sensoriale, l’impressione soggettiva di una maggior facilità dei processi intellettuali e dei ricordi; può verificarsi la percezione di un aumento della libido dovuta però solo a meccanismi disinibitori; durante l’assunzione si ha, molto frequentemente, un aumento dell’appetito per alimenti dolci: essi, assunti spesso a notte inoltrata quando il metabolismo è rallentato, possono portare il soggetto al sovrappeso.
Sintomi
i più gravi sono osservati nei principianti o in coloro che hanno atteggiamento fobico verso l’esperienza e consistono in disturbi della coordinazione psicomotoria, alterazione della percezione visiva, crisi di sudore, crisi di angoscia o addirittura di panico, con episodi di aggressività.
Sintomi minori possono essere osservati nei consumatori abituali: irritazione congiuntivale cronica, tosse da tracheite, crisi di asma, turbe del sonno, cefalee, vertigini.
Le complicanze a lunga scadenza pongono il problema della responsabilità di questi prodotti nello sviluppo di stati psicotici cronici.
In certi paesi in cui il consumo è elevato (Egitto, Africa del nord) sono state descritte delle psicosi da canapa.
In altri casi, l’inerzia psicomotoria, la passività l’incapacità ad agire, il distacco possono assomigliare ad un processo schizofrenico deficitario. In realtà il rischio maggiore del consumo di canapa sembra il pericolo di una scalata alle droghe pesanti, poiché spesso con l’uso le sensazioni tendono ad attenuarsi e vi può essere la tentazione del passaggio ad altre sostanze.
L.S.D. S.T.P. Mescalina Psilocibina
Il loro effetto consiste in alterazioni psicologiche di cui la più conosciuta è la diminuzione della soglia di percezione sensoriale, con turbe della percezione visiva: i colori diventano molto intensi e tendono a prevalere sulla forma ed esiste una distorsione dei contorni.
Può sopravvenire il disturbo della immagine corporea fino ad una sindrome di depersonalizzazione, generalmente contemporanea a turbe della coscienza, con alterazione dei riferimenti temporo-spaziali, modificazione dell’umore con passaggi improvvisi dall’euforia all’ansietà aggressiva e una alterazione costante delle prestazioni intellettive.
Sintomi
Non sono tanto importanti quelli somatici (nausea, ebbrezza,tachicardia, sudorazione), ma quelli psichici.
Un “bad trip” può portare a crisi di angoscia con grande agitazione, reazione di panico con auto od eteroaggressività, passaggio all’atto suicidarlo (defenestrazione), tentativo di automutilazione.
Inoltre anche le fantasie di ricordo spontaneo, nelle 24-48 ore che seguono la fine del viaggio, possono avere carattere ansiogeno, con il riaffiorare dei disturbi sensoriali, intellettivi e di quelli dell’umore.
Infine bisogna ricordare, anche se non esiste una conferma scientifica,il possibile rischio genetico da alterazioni cromosomiche con l’uso dell’ L.S.D.

Droghe deprimenti.
Comprendono l’oppio e i derivati (morfina, eroina,) ma anche sedativi ed ipnotici.
Oppio e derivati.
L’oppio è ottenuto dal” papaver somniferum” Si presenta in forma di polvere o in forma solida, può essere assunto per via orale oppure fumato.
La morfina è il principale derivato e si ottiene trattando l’oppio con soluzioni di acqua, calce ed ammoniaca, fino ad ottenere una polvere bianca o un liquido incolore, può essere assunta per via orale o iniettata per via per via intramuscolare o endovenosa.
L’eroina o diacetilmorfina viene ottenuta per trasformazione chimica della morfina rispetto alla quale ha effetti molto più potenti.
Si presenta fisicamente come polvere granulare bianca o marrone, solubile in acqua, quindi iniettabile per via sottocutanea o endovenosa, ma può essere anche fumata o inalata. Eccezionalmente è venduta pura,in genere è mischiata a polveri inerti come bicarbonato, zucchero, farina, chinino e l’ignoranza della concentrazione esatta del prodotto attivo spiega gli eventi avversi, spesso mortali, che a volte si verificano.
Gli oppiacei hanno una azione farmacodinamica caratterizzata da un imponente effetto analgesico,una diminuzione od una alterazione delle reazioni emotive e delle percezioni, a volte con mantenimento, a volte con diminuzione della coscienza.
Essi pongono il soggetto in uno stato di beatitudine psicologica e di rilassamento fisico.
Per lungo tempo si sono osservate solo intossicazioni da morfina base, attualmente prevalgono quelle da sostanze morfino-mimetiche di sintesi.
Tra i derivati dell’oppio, l’eroina è quella più consumata dal tossicomane.
Fra tutte le droghe è quella che dà luogo a dipendenze più intensamente e rapidamente; a volte persino nelle ore che seguono le prime somministrazioni.
Effetti clinici dell’intossicazione cronica
Dopo la somministrazione di oppiacei si ha restringimento pupillare, intolleranza ai rumori e alla luce, eritema congiuntivale, lesioni di grattamento al viso e ai punti di iniezione e il soggetto ha un’aria assente, facile distraibilità ed è a volte come assente e preso dai suoi pensieri, spesso sonnolente e accusa a volte disturbi digestivi.
Sintomi acuti
Il sovradosaggio (overdose)
è dovuto spesso alla ignoranza sulla concentrazione del prodotto iniettato, alla precipitazione di certi neofiti che, per imitazione, prendono la stessa dose dei soggetti assuefatti o, dopo un periodo di svezzamento, alla assunzione di una forte dose a cui il soggetto era anteriormente assuefatto.
L’overdose provoca depressione respiratoria e cardiovascolare intensa con collasso, bradipnea e possibilità di edema polmonare; a volte si ha morte improvvisa subito dopo l’iniezione, a volte il soggetto entra in coma di cui l’eziologia è riconoscibile per la intensa miosi.
La sindrome da astinenza è particolarmente acuta nell’eroinomane, essa sopraggiunge dopo 8-10 ore dall’ultima dose e si accompagna a crampi, cefalee, vertigini, dolori toraco-addominali e angoscia molto intensa: se non si interviene, può sfociare nel delirium tremens, con nausea, vomito e intensissima agitazione psicomotoria.
Le complicanze infettive sono molto frequenti: epatite virale da virus B e C (con tasso di mortalità elevato e possibili evoluzioni necrotiche, cirrotiche e neoplastiche, endocarditi(spesso stafilococciche), polmoniti, affezioni cutanee e sottocutanee, tromboflebiti, tetano. Questi eventi oggi si sono ridotti con l’uso di siringhe monouso.
Nelle donne eroinomane si hanno frequentemente disturbi ginecologici come amenorrea, dismenorrea, aborti e parti prematuri; i neonati da madre eroinomane presentano, già alla nascita, problemi all’apparato digerente e difficoltà respiratorie che richiedono provvedimenti immediati.
Sedativi e ipnotici.
Oggi esiste un grande problema di abuso di benzodiazepine, mentre si è ridotto quello da barbiturici e farmaci similari.
Sono una classe di sostanze psicoattive introdotte nel 1960 per il trattamento dell’ansia e dei problemi del sonno.
La prima molecola sintetizzata fu il clordiazepossido, a cui seguì la sintesi di diazepam che, fino alla metà degli anni ottanta, fu la benzodiazepina più prescritta nel mondo.
Da quel momento, vista l'efficacia e il ridotto numero di effetti collaterali rispetto ai barbiturici, sono stati eletti come farmaco d'elezione per il trattamento dei disturbi legati all'ansia e all'insonnia.
Oggi sul mercato esistono almeno 16 tipi diversi di benzodiazepine, che differiscono tra loro per velocità nell’indurre l’effetto psicoattivo e per la durata dello stesso.
Le benzodiazepine ad azione breve, usate principalmente per la cura dell’insonnia, includono estazolam, oxazepam e triazolam.
Le benzodiazepine ad azione intermedia-breve più utilizzate comprendono alprazolam e lorazepam.
Le sostanze ad azione più prolungata, tra le quali le più utilizzate sono diazepam, clordemetildiazepam e prazolam, vengono impiegate principalmente nel trattamento generale dell’ansia.
Sono una classe di farmaci con proprietà sedative, ipnotiche, ansiolitiche, anticonvulsive, anestetiche e miorilassanti.
Le benzodiazepine sono spesso usate per offrire un sollievo di breve durata agli stati di ansia o insonnia grave o inabilitante.
A lungo termine può essere problematico l'uso di tali sostanze per lo sviluppo della tolleranza e si può instaurare dipendenza, fisica e psichica.
Sono dei GABA agonisti cioè agiscono sui recettori GABA.
Trovano altresì impiego nel trattamento delle crisi convulsive e come coadiuvanti nell'induzione dell'anestesia.
L’abuso di benzodiazepine è frequente tra i giovani che assumono la sostanza insieme ad altre droghe.
Coloro che assumono cocaina o eroina assumono spesso benzodiazepine ed altri depressivi per aumentare l’effetto acuto di tali sostanze.
I soggetti dipendenti da alcol e oppioidi sono a più alto rischio di abuso e dipendenza da benzodiazepine.
Spesso i pazienti in cura disintossicante per l’alcol o che seguono una terapia di metadone incominciano ad abusare di benzodiazepine.

Droghe stimolanti.
L’uso e abuso di sostanze eccitanti è un comportamento che rappresenta un tentativo di controllare l'emergenza della depressione. L'autosvalutazione caratteristica delle forme depressive è tanto più presente quanto più viene messa a tacere col ricorso agli effetti iperstimolanti.
Sono adoperate soprattutto l’ amfetamina, di cui oggi è molto usato il suo derivato metanfetaminico ecstasy (M.D.M.A 3,4) metilene diossimetamfetamina venduta sotto forma di compresse che contengono 100-150 mg di ingrediente, con effetti stimolanti e parzialmente allucinogeni (droga delle discoteche e delle feste rave), e la cocaina, che è un alcaloide che si ottiene dalle foglie della coca (Erythroxylum coca), pianta originaria del Sud America, principalmente del Perù e della Bolivia.
Della cocaina si possono masticare le foglie oppure può essere fumata ottenendo però scarsi effetti.
Essi sono molto più marcati se si sniffa la polvere di cocaina e cloridrato dopo averla sbriciolata o se ne inalano i vapori con una cannuccia su foglio di alluminio scaldato.
Può essere anche tagliata con etere e ammoniaca (freebase) oppure mescolata ad ammoniaca e bicarbonato di sodio con creazione di cristalli che vengono fumati (crack) o anche usata per via endovenosa.
Sono tutte modalità che danno una intensa dipendenza psico-fisica.
Molto pericolosa è inoltre la combinazione cocaina-alcool o cocaina-eroina.
Se prendiamo in esame le dinamiche specifiche sottostanti all’uso di stimolanti notiamo che il loro uso sembra sia da mettersi in relazione al bisogno del soggetto di far fronte inconsciamente a sentimenti di inadeguatezza, di ansia circa le proprie capacità di essere all'altezza nelle diverse situazioni (sociali, professionali, di coppia).
Un tratto caratteristico dei consumatori e abusatori di stimolanti è l'incapacità di percepire le reali motivazioni dell'assunzione il cui peso viene misconosciuto o comunque minimizzato.
La diffusione sempre più massiccia delle sostanze in strati sociali "alti", rinforzano, d'altro canto, l'idea illusoria di mettere in atto un comportamento non solo "normale" poiché diffuso, ma di sentirsi partecipi di un particolare stile di vita "vincente", uno stile conforme alle richieste di efficienza, produttività, totale adeguatezza poste dalla società contemporanea.
Il consumatore si aggrappa così all'euforia che la sostanza gli procura, in un quadro, almeno apparentemente, di totale sintonia con sé e con gli altri.
Quando la quantità di sostanza e la frequenza di assunzione aumentano è il segnale che si sta già verificando un fenomeno di assuefazione che rivela il fondo depressivo: si produce una progressiva diminuzione della stimolazione euforizzante, una contrazione della durata degli effetti, una caduta verticali della sensazione di benessere.
L'intensificarsi del consumo, la percezione di non poter funzionare adeguatamente senza la sostanza, il malessere depressivo sempre più accentuato che accompagna lo svanire degli effetti, sono segnali di una dipendenza che si è ormai instaurata.
In questa situazione è facile che il misconoscimento della propria situazione si manifesti con la tendenza ad attribuire il proprio malessere allo stimolante.
Rovesciando i rapporti di causa effetto l'assunzione della sostanza viene percepita come causa dello stato di malessere. In realtà lo stato depressivo quasi sempre preesiste. Il rovesciamento fra causa ed effetto è l'estrema forma di negazione della problematicità sottostante l'uso dello stupefacente.
E' come se l'individuo dicesse "il mio problema è la ……", e che l'essenziale per lui consistesse nel praticare meglio il controllo sulla sostanza.
Circoscrivendo così il problema alla sostanza, che, da rimedio al malessere diventa causa del medesimo, viene ulteriormente rimandato il momento della presa d'atto della depressione. Per tutto ciò il ricorso al consulto psicologico è tutt'altro che frequente, anche se potrebbe risultare decisivo.
Attraverso il rapporto psicologico la persona vicina a chi fa uso di stimolanti (coniuge, genitore, compagno o altro) può scoprire talvolta di essersi fatta complice involontaria della situazione, restando in una posizione di capro espiatorio funzionale al mantenimento dei sintomi della persona che sta accanto.
Questa consapevolezza, dolorosa peraltro, può costituire il passo iniziale per aiutare a spezzare la spirale di contraddizioni e fornire un aiuto reale anche all'altro.
Effetti clinici
Gli effetti fondamentali degli eccitanti, anche se variano in rapporto al tipo di sostanza, sono in rapporto alla loro azione simpatico-mimetica: tachicardia, sudorazione,ipertensione, sensazioni di vertigine, cefalea.
A livello psichico notiamo una distorsione cognitiva e delle capacità recettive, sensazione di aumento delle percezioni;attenuazione della reattività fisica e mentale; riduzione del senso di fatica, alterazione del sonno e della sensazione di fame, senso di euforia e di onnipotenza.
Sintomi
Nell’uso ripetuto, il soggetto accusa, oltre alla slatentizzazione della depressione in assenza della sostanza, tic, mioclonie, dolori muscolari, spontanei e provocati, iperestesie sensoriali, trisma. Dal punto di vista psicologico l’ipereccitabilità e l’aggressività prendono rapidamente il posto della euforia iniziale e gli elementi confusionali con onirismo si succedono all’ipervigilanza e all’ipermnesia.
Effetti clinici della intossicazione cronica si crea uno stato mentale paranoideo, che consiste nella organizzazione progressiva di un delirio interpretativo, con impressione di minaccia e ostilità dell’ambiente, sopravvalutazione delle capacità fisiche ed intellettive,emergenze eteroaggressive particolarmente violente e pericolose, anche nei soggetti precedentemente indenni da organizzazioni psichiche patologiche.
In certi casi la tossicomania rende manifesta o scompensa un’organizzazione psicotica precedente in soggetti schizoidi.
L’evoluzione tende verso la strutturazione di una schizofrenia paranoidea delirante-allucinatoria ma anche di tipo catatonico
Psicoterapia
Al di là della farmacoterapia,la psicoanalisi è il trattamento psicoterapeutico di elezione.
Lo strumento psicoanalitico rinforzando l’IO del soggetto, si pone come obiettivo quello di permettere al materiale rimosso di riaffiorare alla coscienza, in modo tale da liberare l´ energia repressa, il che è utile al perseguimento della maturazione affettiva.
Il disvelamento del materiale rimosso avviene attraverso la tecnica delle libere associazioni delle idee (intuito e inaugurato da Sigmund Freud) , applicabile alle fantasie diurne e al materiale onirico.
Il trattamento si basa essenzialmente sul transfert: si tratta della proiezione sulla persona dello psicoanalista di sentimenti irrazionali generalmente legati a conflitti infantili con i genitori, i fratelli o altri soggetti significativi del l’ambiente familiare.
Gli affetti che si ricreano nel transfert tendono a creare nel soggetto la comparsa di meccanismi di difesa e di resistenze che ostacolano il percorso evolutivo.
La analisi di queste resistenze e l’esperienza della situazione di transfert, continuamente riflessa dallo psicoanalista, permettono al soggetto di confrontarsi con la propria storia, di elaborarla e di incamminarsi progressivamente sul percorso di autonomizzazione ed evoluzione del sé.Anche l'ipnosi, insegnando al soggetto a perseguire stati di trance sempre più profondi può essere un ausilio molto importante.