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Ossessioni e rituali

Il disturbo ossessivo-compulsivo o DOC viene chiamato anche sindrome ossessivo-compulsiva o SOC . In alcuni testi è definito come disturbo ossessivo-coattivo, sindrome ossessivo-coattiva. Tale disagio è caratterizzato da pensieri ossessivi o anancastici associati a compulsioni o coazioni(azioni particolari o rituali da eseguire) che tentano di neutralizzare l'ossessione. Molto importante, anche in questo caso, è il fattore quantitativo con il quale tale problematica incide sulla psiche. Mentre infatti piccoli tabù e rituali quotidiani possono essere associati normalmente al nostro corso esistenziale, si può parlare di nevrosi solo quando questo tipo di sintomi invade in modo importante il nostro vissuto, sì da condizionarlo pesantemente. La sindrome viene riconosciuta come tale solo se compromette il normale ritmo delle attività quotidiane e il funzionamento sociale e lavorativo del soggetto. Secondo il DSM-IV, il DOC è caratterizzato da sintomi ossessivi e/o compulsivi che siano fonte di marcata sofferenza per il paziente, che comportino spreco di tempo (più di un'ora al giorno) e interferiscano con le normali attività quotidiane. Può essere associato a fobie e attacchi di panico, disturbo dell’umore, disturbo di personalità ,depressione. In particolare i disturbi d'ansia e le fobie possono comparire prima, durante e dopo il DOC e le sue prime manifestazioni. Viene chiamata in causa l’origine genetica nella sindrome ma studi sui gemelli monozigoti hanno dimostrato che ,se essi vengono separati e posti in condizioni diverse,il disturbo può colpire solo uno dei due o più fratelli e questo dimostra la preponderanza del fattore ambientale. A volte si trovano, tra i familiari del paziente, genitori o figure importanti affetti in modo più o meno marcato, da questa sindrome.I sintomi possono scatenarsi la prima volta nell’infanzia o acutizzarsi, anche temporaneamente, a causa di uno shock emotivo o evento traumatico. Affinché venga diagnosticato un disturbo ossessivo-compulsivo devono essere presenti o soltanto ossessioni cioè anancasmi , oppure ossessioni e compulsioni.Vediamo ora cosa si intende con questi due termini. La ossessione è caratterizzata da pensieri, dubbi, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti che affliggono l'individuo e che da questo vengono percepiti come invasivi e fastidiosi e che provocano una marcata sofferenza. L'individuo si rende conto che i pensieri, le immagini o gli impulsi sono frutto della propria mente. Se le ossessioni venissero ritenute reali, allora avrebbero carattere delirante e si entrerebbe nel campo della psicosi. L'individuo tenta (inutilmente) di ignorare o sopprimere tali pensieri, immagini o impulsi o di neutralizzarli (altrettanto inutilmente) con comportamenti ("compulsioni"e "coazioni") ripetitivi che l'individuo si sente obbligato a eseguire, come una sorta di rituale stereotipato (che può servire a "riparare" un "danno" inferto a livello fantasmatico). Le compulsioni si riferiscono ad azioni eseguite dalla persona, in modo ripetitivo, al fine di opporsi (inutilmente) al pensiero o ai pensieri ossessivi. Possono riguardare diverse tematiche come la contaminazione, il perfezionismo, l'ordine, il controllo. Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare dell'ansia, ma piuttosto delle ossessioni e delle coazioni. L'ansia si manifesta solamente se si interferisce nei rituali messi in atto per difendersi dalle ossessioni. Per gli altri questi rituali appaiono strani e non necessari, ma per l'individuo tali azioni sono profondamente importanti e devono essere eseguite in particolari modi per evitare conseguenze negative e per impedire all'ansia di prendere il sopravvento.
Esempi di queste azioni coatte sono:
Controllare ripetitivamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave prima di lasciarla e accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza,salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l'altro,alzare e abbassare continuamente il volume di una radio o del televisore perché si è convinti che nessuna tonalità sia adatta, lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere di lavarsele una volta insaponate,un sistema di conto specifico (contare in gruppi di quattro, sistemare le cose in gruppi di tre, sistemare gli oggetti in insiemi pari o dispari)controlli protratti e ripetuti, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti, allineare perfettamente gli oggetti nel loro insieme, ,paura di contaminazione fisica (come la paura delle secrezioni del corpo umano quali saliva, sudore, lacrime, muco, urina e feci: o anche metafisica (contaminazione da pensiero) paura ossessiva delle malattie, ricerca di simmetria (calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro può indurre il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente), presenza di superstizione eccessiva o pensiero "magico", riti mentali come la ripetizione di parole e frasi. Tutti i sintomi possono portare ad evitare le situazioni di "pericolo" o disagio e quindi ad influire sulla vita del soggetto che ne è affetto attraverso gli evitamenti in misura pari ai sintomi stessi. È importante ripetere che possedere qualcuno dei sintomi elencati non è un segno assoluto di DOC,ma è solo la loro invadenza a poter affermare che siamo in presenza del disturbo. In considerazione del fatto che spesso il paziente ossessivo-compulsivo si impone una severa morale ed ha una regressione libidica a livello “anale” ed essendo perciò fortemente preoccupato della contaminazione, la sessualità è spesso ostacolata e conflittuale.
In “Carattere ed erotismo anale (1908)” Sigmund Freud, infatti osservò una forma di rigidità della personalità dai tratti ossessivi-compulsivi che ricevette il nome di "carattere anale" o "anale-accumulatore". Nella teoria psicoanalitica, i tratti ansiosi e ossessivi presenti nei casi di nevrosi ossessive possono essere collegati ad esperienze negative subite dal soggetto in età infantile riguardo al controllo sfinterico. Il carattere di personalità ossessivo-compulsiva viene correlato alla cosiddetta ritentività anale, una modalità che porta a comportamenti basati sull'ordine, la parsimonia e l'ostinazione, oltre che alla creazione di un sistema di difese dove prevale il "controllo" e trattenimento del sé rispetto all'ambiente, indice di un Super-Io rigido e oppressivo. Anche la libido del carattere anale è fissata, dall'infanzia, a uno stadio incompleto di sviluppo, e l'interesse sessuale focalizzato sulla zona anale. I soggetti con tratti ossessivo-compulsivi possono essere sessualmente inibiti (a volte anche ai limiti dell'anorgasmia e dell'anedonia,) così come possono essere presenti casi di frigidità nelle pazienti femmine ed eiaculazione precoce nei pazienti maschi.
In assenza di terapia appropriata il decorso del DOC può essere A) episodico: con sintomi presenti solo in alcuni periodi della vita di una persona, o anche un solo episodio in tutta una vita,B) cronico fluttuante in cui i sintomi sono incostanti nel tempo, con miglioramenti e peggioramenti senza tuttavia scomparire mai completamente ,C)cronico stabile in cui i sintomi si manifestano in maniera graduale ma poi rimangono stabili nel tempo,D)cronico ingravescente che è il più grave e comune. Generalmente i sintomi iniziano in modo graduale; ci sono periodi di peggioramento e periodi di stabilità, seguiti, poi, da nuovi peggioramenti. Con la terapia si possono far scomparire i sintomi oppure farli regredire ad uno stadio più lieve, che si manifesta come un DOC con decorso più leggero (e soprattutto stabile).
Trattamento farmacologico
Efficaci sono le fenotiazine o gli antidepressivi triciclici specie la clomipramina e gli SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, lett. "inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina", detti anche antidepressivi di nuova generazione o atipici), in particolare fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina, se usati a dosaggi vicini o uguali a quelli massimali (es. 60 mg/die per la fluoxetina, 300 mg/die per la fluvoxamina, 60 mg/die per la paroxetina e 200 mg/die per la sertralina). Il tempo di latenza dell'effetto antiossessivo degli SSRI è di circa dieci/dodici settimane contro le tre o quattro di quello antidepressivo. La percentuale di non-responders a questo tipo di trattamento è di circa il 30-40%.Non è ancora accertato invece se l'efficacia degli SSRI nei disturbi ossessivo-compulsivi sia maggiore delle benzodiazepine (o più in generale di tutto il gruppo degli ansiolitici anche non benzodiazepinici) per cui spesso vengono prescritti in abbinamento. Alcuni autori sconsigliano però l' uso delle benzodiazepine, in quanto, pur dando un'attenuazione dell'ansia creano altresì dipendenza e tolleranza
Psicoterapia.
La psicoterapia elettiva è quella psicoanalitica. La psicoanalisi ha ereditato dalla tecnica ipnotica lo strumento del lettino, la cui funzione è soprattutto quella di svincolare il cliente da un contatto realistico con l’analista, agevolandone la possibilità di entrare in contatto con le fantasie. Dobbiamo rilevare che, anche in questo caso, viene favorita una posizione corporea che agevola il rilassamento e come questo risparmio energetico venga utilizzato per investire, regressivamente, i processi psichici. Nella cosiddetta “alleanza terapeutica”, che sembra essere un fattore di grande importanza nella evoluzione mentale, si realizza una scissione dello psichismo del soggetto in una parte osservante, identificantesi nello psicoanalista, e in una parte osservata. Possiamo ipotizzare che questa identificazione sia in parte primaria e in parte secondaria. La componente primaria consiste, probabilmente, in una riattivazione della identificazione originaria materna, pregna di elementi magico-simbiotici, preverbali, con le modalità di quello che Freud definiva “processo primario”e non differisce, in questo, perciò,dalle caratteristiche insite nel rapporto ipnotico. La produzione verbale che si riscontra, una volte indeboliti i meccanismi di controllo, tramite sollecitazione dello psicoanalista,si esprime in “associazioni libere” in cui i collegamenti effettuati non corrispondono a criteri logici. Quindi, la grande scoperta di Freud consiste nell’aver individuato che era propria di questo stato mentale arcaico una modalità di funzionamento psichico, per esempio l’identità di percezione in luogo della identità di giudizio, il dominio del principio del piacere su quello di realtà,l’assenza del principio di “non contraddizione”.., la cui espressione verbale dava accesso ad un materiale prelogico estremamente prezioso. Utilizzando poi il funzionamento psichico del “processo secondario”, strutturatosi successivamente nella evoluzione psichica, e dominante nella identificazione secondaria con lo psicoanalista , il materiale emerso viene messo a confronto con l’io della persona la quale, soggetta a meccanismi di difesa inconsci che si esprimono nel transfert come” "resistenze”,è aiutata nel valutare, esaminare ed elaborare. Il processo analitico si basa, in altri termini, su una scissione della psiche del soggetto di cui una parte sperimenta, nel transfert ,tramite identificazione primaria, la riattivazione delle immagini arcaiche del processo primario e che si esprime successivamente attraverso le libere associazioni. Si verifica poi,tramite la identificazione secondaria con lo psicoanalista, attraverso ostacoli endopsichici di maggiore o minore entità,un confronto di queste parti con l’altra componente dell’io del soggetto, la quale utilizza il processo secondario e l’esame di realtà.

Quando finiranno i tabù?

Gentile dottore la mia storia di sofferenza psichica dura da tempo . Ormai sono vicino ai 50 anni ma è cominciata che ne avevo 30. Allora ero fidanzato con una ragazza con cui ero indeciso se andarci a vivere o meno, il fatto è che, vicino non la sopportavo ma mi atterriva anche l´idea di perderla. Alla fine lei si è stancata e mi ha lasciato e sono andato in terapia per la depressione in cui ero caduto. Non c´era, , però, solo quella perchè le mie giornate, già allora, erano contrassegnate anche da penosi lavaggi quotidiani e da tabù fastidiosi.Lo psichiatra mi disse che soffrivo di disturbo ossessivo-compulsivo, mi ha dato dei farmaci e ho iniziato una psicoterapia che mi ha fatto stare un pò meglio e, qui credo di aver sbagliato, dopo un anno ho smesso. Sono andato avanti barcamenandomi più o meno, con gli psicofarmaci stavo un pò meglio in alcuni periodi. Ho sempre continuato a lavorare, avendo qualche storia sentimentale senza mai impegnarmi. Negli ultimi due anni sono venuti a mancare i miei genitori e sono rimasto solo in casa. I primi tempi mi sembrava di cavarmela ma poi il disturbo ossessivo è precipitato, i lavaggi sono diventati sempre più penosi, i tabù sempre più estesi al punto di diventare insopportabili. Ora anche la notte non riesco più a dormire e sono come paralizzato, mi può aiutare con qualche consiglio? La ipnosi o la psicoanalisi mi possono aiutare?. La saluto cordialmente. A.N

Anzitutto farei un breve inquadramento di ciò che si intende per Disturbo Ossessivo Compulsivo .E´una entità psicopatologica caratterizzata da pensieri ossessivi o anancastici associati a compulsioni o coazioni(azioni particolari o rituali da eseguire) che tentano di neutralizzare l´ossessione. Molto importante, anche in questo caso, è il fattore quantitativo con il quale tale problematica incide sulla psiche. Mentre infatti piccoli tabù e rituali quotidiani possono essere associati normalmente al nostro corso esistenziale, si può parlare di nevrosi solo quando questo tipo di sintomi invade in modo importante il nostro vissuto, sì da condizionarlo pesantemente. La sindrome viene riconosciuta come tale solo se compromette il normale ritmo delle attività quotidiane e il funzionamento sociale e lavorativo del soggetto. Può essere associato a fobie e attacchi di panico, disturbo dell’umore, disturbo di personalità, depressione. Il disturbo depressivo è quello di cui lei appunto soffre.I sintomi possono scatenarsi la prima volta nell’infanzia o acutizzarsi, anche temporaneamente, a causa di uno shock emotivo o evento traumatico. Affinché venga diagnosticato un disturbo ossessivo-compulsivo devono essere presenti o soltanto ossessioni cioè anancasmi , oppure ossessioni e compulsioni.Vediamo ora cosa si intende con questi due termini. La ossessione è caratterizzata da pensieri, dubbi, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti che affliggono l´individuo e che da questo vengono percepiti come invasivi e fastidiosi e che provocano una marcata sofferenza. L´individuo si rende conto che i pensieri, le immagini o gli impulsi sono frutto della propria mente. Se le ossessioni venissero ritenute reali, allora avrebbero carattere delirante e si entrerebbe nel campo della psicosi. L´individuo tenta (inutilmente) di ignorare o sopprimere tali pensieri, immagini o impulsi o di neutralizzarli (altrettanto inutilmente) con comportamenti ("compulsioni"e "coazioni") ripetitivi che l´individuo si sente obbligato a eseguire, come una sorta di rituale stereotipato (che può servire a "riparare" un "danno" inferto a livello fantasmatico). Le compulsioni si riferiscono ad azioni eseguite dalla persona, in modo ripetitivo, al fine di opporsi (inutilmente) al pensiero o ai pensieri ossessivi. Possono riguardare diverse tematiche come la contaminazione, il perfezionismo, l´ordine, il controllo. Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare dell´ansia, ma piuttosto delle ossessioni e delle coazioni. L´ansia si manifesta solamente se si interferisce nei rituali messi in atto per difendersi dalle ossessioni. Per gli altri questi rituali appaiono strani e non necessari, ma per l´individuo tali azioni sono profondamente importanti e devono essere eseguite in particolari modi per evitare conseguenze negative e per impedire all´ansia di prendere il sopravvento. Esempi di queste azioni coatte sono: Controllare ripetitivamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave prima di lasciarla e accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza,salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l´altro,alzare e abbassare continuamente il volume di una radio o del televisore perché si è convinti che nessuna tonalità sia adatta, lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere di lavarsele una volta insaponate,un sistema di conto specifico (contare in gruppi di quattro, sistemare le cose in gruppi di tre, sistemare gli oggetti in insiemi pari o dispari)controlli protratti e ripetuti, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti, allineare perfettamente gli oggetti nel loro insieme, ,paura di contaminazione fisica (come la paura delle secrezioni del corpo umano quali saliva, sudore, lacrime, muco, urina e feci: o anche metafisica (contaminazione da pensiero) paura ossessiva delle malattie, ricerca di simmetria (calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro può indurre il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente), presenza di superstizione eccessiva o pensiero "magico", riti mentali come la ripetizione di parole e frasi. Tutti i sintomi possono portare ad evitare le situazioni di "pericolo" o disagio e quindi ad influire sulla vita del soggetto che ne è affetto attraverso gli evitamenti in misura pari ai sintomi stessi. È importante ripetere che possedere qualcuno dei sintomi elencati non è un segno assoluto di DOC,ma è solo la loro invadenza a poter affermare che siamo in presenza del disturbo. I soggetti con tratti ossessivo-compulsivi possono essere sessualmente inibiti (a volte anche ai limiti dell´anorgasmia e dell´anedonia,) così come possono essere presenti casi di frigidità nelle pazienti femmine ed eiaculazione precoce nei pazienti maschi. In assenza di terapia appropriata il decorso del DOC può essere A) episodico: con sintomi presenti solo in alcuni periodi della vita di una persona, o anche un solo episodio in tutta una vita,B) cronico fluttuante in cui i sintomi sono incostanti nel tempo, con miglioramenti e peggioramenti senza tuttavia scomparire mai completamente C) cronico stabile in cui i sintomi si manifestano in maniera graduale ma poi rimangono stabili nel tempo,D)cronico ingravescente che è il più grave e comune. Generalmente i sintomi iniziano in modo graduale; ci sono periodi di peggioramento e periodi di stabilità, seguiti, poi, da nuovi peggioramenti. Con la terapia si possono far scomparire i sintomi oppure farli regredire ad uno stadio più lieve, che si manifesta come un DOC con decorso più leggero (e soprattutto stabile). Per quanto riguarda il trattamento farmacologico sono efficaci le fenotiazine e gli antidepressivi triciclici specie la clomipramina e gli SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, lett. "inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina", detti anche antidepressivi di nuova generazione o atipici)Non è ancora accertato invece se l´efficacia degli SSRI nei disturbi ossessivo-compulsivi sia maggiore delle benzodiazepine (o più in generale di tutto il gruppo degli ansiolitici anche non benzodiazepinici) per cui spesso vengono prescritti in abbinamento. Alcuni autori sconsigliano però l´ uso delle benzodiazepine, in quanto, pur dando un´attenuazione dell´ansia creano altresì dipendenza e tolleranza. Ora lei non cita quali farmaci ha assunto e se il loro uso ha avuto o meno caratteristiche di continuità. Certamente il rapporto psicoterapeutico è stato di durata non adeguata. La ricaduta odierna sembra poter essere dinamicamente riferibile al senso di colpa inconscio connesso alla morte dei suoi genitori, inconsciamente desiderata, ma il discorso riguardante la comprensione delle dinamiche in gioco è tutto da approfondire . Sarebbe perciò opportuno, e lei potrebbe prendere una iniziativa in tal senso, impostare una terapia prolungata che, attraverso un valido transfert, progressivamente sempre più deambivalente, unito ad una solida alleanza di lavoro, possa gettare luce sul materiale rimosso sbloccando la libido "analmente"fissata e facendola progredire verso livelli psicosessuali di tipo "genitale". Anche l´ipnosi può esserle di aiuto nel creare stati di trance che possano progressivamente sostituire il circuito ossessivo anancastico. E´quanto mai opportuno muoversi con tempestività .